Checklisten Zahnersatz-Mängelgutachten

Name des Versicherten				Name des Zahnarztes	
     	     	     		
     
     
     
           	
Name	Vorname	geb. am			
     	     	     			
Ehegatte/Kind/sonstige Angehörige	Vorname	geb. am			
     			
Versichertennummer			

Bitte geben Sie zur besseren Nachvollziehbarkeit der Behandlung Auskunft über alle 
verfügbaren Befunde zum Zeitpunkt der Therapieplanung und den Behandlungsablauf 
nach Eingliederung des Zahnersatzes. 

Befund zum Zeitpunkt der Planung

Datum des Befundes:      

B																	
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28	
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38	
B																	

	Ja	Nein	
D-Fall?			

Zur Verfügung gestellte Unterlagen:

	Anzahl	Datum	
Zahnfilm	     	     	
OPG	     	     	
Modelle	     	     	
Sonstiges	     	     	
Kopie der Behandlungsdokumentation von/bis:	     	

	Ja	Nein	
War die Mundhygiene für eine erfolgreiche Therapie ausreichend?			
Lagen parodontale Erkrankungen vor?			
Ging der prothetischen Versorgung eine Schienentherapie voraus?			
Wurde die Behandlung gemäß dem Heil- und Kostenplan durchgeführt?			

Fragen zum Ablauf der Behandlung:

Traten Komplikationen während der Behandlung auf? Wenn ja, welche?

     

Wann äußerte die Patientin bzw. der Patient zum ersten Mal Beschwerden und welcher Art 
waren sie?

     

Wie stellten sich die Beschwerden für Sie als behandelnde Zahnärztin bzw. behandelnder Zahnarzt dar?

     

Welche Maßnahmen führten Sie zur Beseitigung der Beschwerden durch und wie viele Nachbehandlungen fanden statt?

     

								Ja			Nein
Ich möchte an der klinischen Untersuchung 
des Patienten bzw. der Patientin teilnehmen.						

												
Ort, Datum									Unterschrift