Checklisten PAR-Begutachtung

Name des Versicherten				Name des Zahnarztes	
     	     	     		
     
     
     
           	
Name	Vorname	geb. am			
     	     	     			
Ehegatte/Kind/sonstige Angehörige	Vorname	geb. am			
     			
Versichertennummer			

Bitte füllen Sie diesen Begleitbogen umgehend aus und senden ihn mit aktuellen Röntgenaufnahmen an den Gutachter, um eine zügige Begutachtung zu gewährleisten.

I. Zur Verfügung gestellte Unterlagen*
	Anzahl	Datum	
Zahnfilm	     	     	
OPG	     	     	
Sonstiges	     	     	

II. Epikrise der vorliegenden Parodontitis
(Diagnose, Verlauf, erschwerende Besonderheit wie Grunderkrankung, Medikamente, Nikotin, Alkohol)
     

III. Vorbehandlungsmaßnahmen
	Ja	Datum	
Aufklärung zur PAR-Pathogenese 		     	
individuelle Anleitung zur Mundhygiene		     	
Entfernung von Zahnstein 		     	
Kontrolle der häuslichen Mundhygiene		     	
ggf. PZR		     	

IV. Beurteilung der Mitarbeit des Patienten
	Ja	verbesserungs-bedürftig	nein	

Motivation				

effektive häusliche Mundhygiene				

V. Erschwerende Besonderheiten (z. B. Behinderungen, eingeschränkte Alltagskompetenz)*
     

* max. 3 Zeilen, sonst Ergänzungsblatt verwenden
Erfolgt eine klinische Untersuchung 
des Patienten bzw. der Patientin, so		 Ja		 Nein
möchte ich teilnehmen.

												
Ort, Datum								Unterschrift