Checklisten Zahnersatz-Planungsgutachten

Name des Versicherten				Name des Zahnarztes	
     	     	     		
     
     
     
           	
Name	Vorname	geb. am			
     	     	     			
Ehegatte/Kind/sonstige Angehörige	Vorname	geb. am			
     			
Versichertennummer			

Bitte füllen Sie diesen Begleitbogen umgehend aus und senden ihn mit Röntgenaufnahmen und ggf. vorhandenen Modellen an den Gutachter, um eine zügige Begutachtung zu gewährleisten.

Zur Verfügung gestellte Unterlagen:

	Anzahl	Datum	
Zahnfilm	     	     	
OPG	     	     	
Modelle	     	     	
Sonstiges	     	     	
Kopie der Behandlungsdokumentation von/bis:	     	

Vorbehandlungen:

	nicht erforderlich	durchgeführt	geplant	
konservierende Vorbehandlungen				
chirurgische Vorbehandlungen				
PAR-Vorbehandlungen				
Bisslageänderungen/Schienentherapie				
evtl. Begründung für geplante Behandlung:	     	

								Ja			Nein
Ich möchte an der klinischen Untersuchung 
des Patienten bzw. der Patientin teilnehmen.							

												
Ort, Datum									Unterschrift