Die Praxis beabsichtigt, Mitarbeiter mit Kontaktdaten (Name, Praxistelefon, E-Mail-Adresse der Praxis) und Foto im Internet sowie auf gedruckten Praxisflyer anzugeben. Dadurch soll das im medizinischen Bereich äußerst wichtige Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Praxispersonal geschaffen bzw. verstärkt werden.

Mitarbeiter/in:

Name		
Adresse	
(Straße, PLZ, Ort)	

Ich willige ein, dass zu dem oben genannten Zweck ein Porträtfoto von mir bzw. ein Gruppenbild des Praxispersonals mit mir ins Internet eingestellt und in gedruckte Werbematerialien der Praxis (z.B. Praxisflyer) aufgenommen wird. Soweit man aus den Abbildungen auf meine ethnische Herkunft, Religion oder Gesundheit schließen kann (z.B. religiöse Kleidung, Brille/Hörgerät, Hautfarbe), bezieht sich meine Einwilligung auch auf diese Aspekte.

Mir ist bekannt, dass diese Informationen weltweit über das Internet zugänglich sind. Sie können mit Suchmaschinen gefunden werden. Durch Verknüpfung mit anderen Informationen kann man ggf. ein Profil meiner Persönlichkeit erstellen. Es ist mir auch bekannt, dass die im Internet aufgeführten Informationen und Fotos problemlos kopiert und weiterverbreitet werden können. Außerdem gibt es Webanbieter, die den Zustand bestimmter Internetseiten zu bestimmten Zeitpunkten dauerhaft dokumentieren. Mir ist bekannt, dass daher die von meinem Arbeitgeber im Internet veröffentlichte Informationen und Fotos auch nach einer Löschung auf der Praxisseite weiterhin auf Seiten Dritter im Internet abrufbar sind.

[Optional, wenn Sie z.B. ein Profil der Praxis auf Facebook unterhalten]
Mein Foto darf auch bei 			 (Webanbieter) veröffentlicht werden, obwohl nach dem aktuellen Kenntnisstand Fotos und Daten bei diesem Webanbieter überhaupt nicht mehr gelöscht werden können, sondern nur nicht mehr öffentlich gezeigt werden. Über die interne Nutzung von Fotos und Daten durch [Webanbieter], etwa zur Bildung von Persönlichkeitsprofilen, gibt es aktuell keine ausreichenden Kenntnisse.

In Kenntnis des Vorgenannten stimme ich hiermit der Veröffentlichung meiner personenbezogenen Daten und Porträtfotos zum Zwecke der Außendarstellung der Praxis im Internet bzw. auf Praxisflyer zu. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DSGVO). Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 Satz 2 DSGVO).

Ort, Datum

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Unterschrift Mitarbeiter