A. Grundsätzliche Verantwortlichkeit

1. Verantwortliche/r Praxisinhaber/in:

Name	 	
Name	  
(weitere Gesellschafter bei einer Gemeinschaftspraxis)	
Name	  
(weitere Gesellschafter bei einer Gemeinschaftspraxis)	

2. Datenschutzbeauftragte/r : (wenn in der Praxis vorhanden)

Name	
(Angaben nur bei Bestellung eines DSB erforderlich)	
Adresse		
Telefon		
E-Mail		

B. Abteilungsbezogene Verantwortlichkeiten

1. Verantwortliche/r für EDV: (wenn in der Praxis vorhanden)

Name		
Adresse		
Telefon		
E-Mail		

2. Verantwortliche/r für Patientenakten:

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

3. Verantwortliche/r für Personalakten:

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

4. Verantwortliche/r für Internetseite: (wenn in der Praxis vorhanden)

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

5. Verantwortliche/r für: (optional für ggf. in der Praxis bestehende Vorgänge, z.B. Facebook-Auftritt)

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

C. Maßnahmenbezogene Verantwortlichkeiten

1. Verantwortliche/r für Risikobeurteilung zur Folgenabschätzung:

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

2. Verantwortliche/r für Anfragen der Datenschutzbehörde:

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

3. Verantwortliche/r für Patientenanfragen:

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

4. Verantwortliche/r bei Datenpannen:

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

5. Verantwortliche/r für: (optional für ggf. in der Praxis anfallende Maßnahmen, z.B. Datenvernichtung)

Name		
Abteilung		
Telefon		
E-Mail		

	Datum	Unterschrift	
Verantwortliche/r für den Datenschutz