Begutachtung

Hilfsmittel zur weiteren qualitativen Verbesserung des Vertragsgutachterverfahrens im Bereich Prothetik und Parodontologie sowie Vereinbarungen zu Begutachtungen

Checklisten

Zur weiteren qualitativen Verbesserung des Vertragsgutachterverfahrens im Bereich Prothetik und Parodontologie wurden durch die KZV Sachsen Checklisten entwickelt. 

Diese sind im Vorfeld einer Planungs- bzw. Mängelbegutachtung durch den Zahnarzt auszufüllen und dem Gutachter mit allen erforderlichen Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen. 

Checklisten als PDF-Dokument:

PAR-Begutachtung

Zahnersatz-Mängelgutachten 

Zahnersatz-Planungsgutachten

 

Checklisten als RTF-Dokument:

PAR-Begutachtung

Zahnersatz-Mängelgutachten

Zahnersatz-Planungsgutachten 

Rechtliche Grundlagen

Bundesmantelvertrag

Der Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) ist der zwischen der KZBV und dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung ausgehandelte Vertrag zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter. Er regelt Art und Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung und enthält Vorschriften zur Durchführung der Behandlungen. Der Bundesmantelvertrag ist Bestandteil der sogenannten Gesamtverträge, die zwischen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und Vertretern der Krankenkassen auf Länderebene ausgehandelt werden. 

Bundesmantelvertrag

Einspruchsfristen Gutachterverfahren

Gegen die Stellungnahme des Gutachters kann der Vertragszahnarzt Einspruch einlegen. Wie und wo dies geschehen muss, finden Sie in der Übersicht „Einspruchsfristen Gutachterverfahren“.

Gutachtervereinbarungen/PEA-Vereinbarung

Informieren Sie sich über die Vereinbarungsinhalte über das Gutachterverfahren bei der Behandlung von Kieferergelenkserkrankungen bei den einzelnen Kassen in Sachsen.

Gutachtervereinbarungen für die Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen (KBR)

Vereinbarung über die Bildung des Prothetik-Einigungsausschusses sowie des Prothetik-Einigungsbeschwerdeausschusses

Regresse

Direkte Regressforderungen von Krankenkassen an Zahnarztpraxen

Es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen sich mit Berichtigungsverlangen direkt an Zahnarztpraxen wenden bzw. vor der Stellung eines Berichtigungsantrages mit den Zahnärzten Telefonate zu eventuell zu berichtigenden Abrechnungen führen.

Diese Vorgehensweise widerspricht dem gesetzlich und vertraglich geregelten Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung.

Die KZV Sachsen rät davon ab, am Telefon gegenüber der Krankenkasse Zusagen über Rückzahlungen zu machen oder Auskünfte über Abrechnungen, die über die KZV abgewickelt wurden, zu geben.

Dem Zahnarzt wird dadurch die Möglichkeit genommen, dass die KZV eine objektive Prüfung der Berechtigung des Ansinnens der Krankenkasse vornimmt.

Gemäß § 24 Abs. 6 BMV-Z können die Krankenkassen die sachlich-rechnerische Berichtigung einer Abrechnung bei der KZV beantragen. Die KZV prüft, ob der Antrag berechtigt ist. Anträge, die z. B. nicht fristgerecht oder unbegründet sind, werden von der KZV zurückgewiesen.

Bei berechtigten Anträgen ist die KZV verpflichtet, den zugrunde liegenden Sachverhalt umfassend aufzuklären. Die KZV hört die Zahnärzte dazu an und bittet um Zusendung einer Stellungnahme.

Erst danach entscheidet die KZV über das Berichtigungsverfahren und erlässt ggf. einen Honorarberichtigungsbescheid. Von der KZV vorgenommene Honorarrückforderungen werden beim HVM-Konto entlastend berücksichtigt.

Daher sollten Sie nicht auf direkte Rückforderungen von Krankenkassen reagieren bzw. keine Rückzahlungen direkt an die Krankenkassen leisten.

Eine Übersicht der in Sachsen tätigen Vertragsgutachter können Sie im Geschäftsbereich Qualität der KZV Sachsen anfordern.